Ville de Sèvres -

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Prix/adulte

Prix/enfant

Prix/famille

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Formulaire de demande de subvention de fonctionnement
Année 2011
Demande de subvention inférieure à 23 000 euros

Cocher la mention correspondante:

Première demande Renouvellement

Nom de votre association :

Objet(tel qu'il résulte des statuts) :

Adresse et coordonnées du siège social :

Téléphone :

Télécopie :

Courriel (obligatoire):

Site internet :

Autre site internet :

Adresse pour toutes correspondances (si différente du siège social) :

Téléphone :

Télécopie :

Courriel (obligatoire) :

Autres renseignements administratifs

Date et N° de récépissé de déclaration (loi du 1^er juillet 1901) :	J M A N°
Date et N° de l'agrément ministériel :	J M A N°
N° de SIRET :

Composition du bureau (indiquer les coordonnées complètes (nom, prénom, adresse et téléphone) :

Président :

Trésorier :

Secrétaire :
Comptabilité tenue par :

Trésorier de l'association :	Tél :

Autre (à préciser) :	Tél :

Expert comptable :	Tél :

SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT (2) SOLLICITEE POUR L'ANNEE 2011 (en €) :

(2) Conformément à la réglementation, les subventions de fonctionnement ne peuvent pas être utilisées pour l'acquisition d'un bien. Il s'agit d'une aide financière dédiée uniquement aux dépenses de fonctionnement.

Moyens humains de l'association

Nombre de bénévoles	dont dirigeants	Nombre de salariés
Nombre de bénévoles	dont dirigeants	A temps complet	A mi-temps	A temps partiel

Autres renseignement relatifs aux moyens humains de l'association que vous souhaitez nous communiquer :

Eléments statistiques de l'association

Nombre total d'adhérents	Sévriens		Non sévriens
Nombre total d'adhérents	- 18 ans	+ 18 ans	- 18 ans	+ 18 ans

ACTIVITES PROPOSEES PAR L'ASSOCIATION (1)

JOINDRE LA GRILLE DES TARIFS DE L'ANNEE CIVILE OU SCOLAIRE ECOULEE POUR L'ENSEMBLE DES ACTIVITES

(1) Si ce document ne vous permettait pas d'indiquer la totalité des renseignements demandés, merci de joindre une annexe.

Autres éléments à fournir : uniquement pour les associations sportives Les adhérents

	Nombre d'adhérents loisir	Nombre d'adhérents compétiteurs	TOTAUX
Seniors
Juniors
Cadets
Minimes
Benjamins
Poussins
Pupilles
Autres
Total adhérents
dont licenciés

Le personnel d'encadrement :

	Nom	Fonction
Brevet d'état



Diplômes fédéraux



Autres : à préciser

Les compétitions et/ou palmarès :

Dates	Compétitions	Résultats

Projet de budgetPOUR L'ANNEE 2011 OU POUR L'ANNEE SCOLAIRE 2010/2011

DEPENSES		RECETTES
Frais généraux administratif de fonctionnement (hors rémunération et frais de formation).	€	Report à nouveau N - 1	€
	€	Situation de la trésorerie au 31/12/2010	€
Rémunération de personnel	€	Total des cotisations :	€
Frais de formation	€	Total des cotisations :	€
Achat de matériel et d'équipement	€	Subventions:
		- Etat	€
		- Département	€
		- Commune	€
		- Autres (à préciser) :	€
			€
			€
			€
			€
Dépenses de manifestation	€	Recettes de manifestation	€
Frais de déplacement	€	Produits financiers divers :	€
Location de salles	€		€
Impôts ou taxes	€		€
Licences / cotisations versées àla Fédération	€		€
Autres dépenses (à préciser) :		Autres recettes(à préciser) :
	€		€
	€		€
	€		€
	€		€
TOTAL	€	TOTAL	€

Renseignements certifiés exacts, le J M A

Cachet de l'association et signature du Président de l'association (nom en lettres capitales)

Nom du Président :

Attestation sur l'honneurCette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de le subvention sollicitée

Je soussigné(e)
(nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association,

- Déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents,

- Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics,

- Sollicite une subvention de : € au titre de l'année 2011,

- La subvention sera versée sur le compte ouvert auprès de la banque dont les références sont précisées ci-dessous :

Code banque :
Code guichet :
N° du compte :
Clé :

Joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postale ouvert au nom de l'association

Fait le J M A

Cachet de l'association et signature du Président de l'association (nom en lettres capitales)

Nom du Président :

PIECES A JOINDRE AVANT LE 27 SEPTEMBRE 2010

1.Première demande

1. une copie du récépissé de déclaration à la préfecture ou du Journal Officel publiant l'avis de constitution,
2. les statuts de l'association,
3. la liste des membres du Conseil d'Administration et/ou du bureau (noms, prénoms, adresses) ainsi que leurs fonctions dans l'association,
4. le nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de chacune des deux années précédentes,
5. l'état des concours financiers ou en nature dont l'association a bénéficié au cours de deux années précédentes en provenance de toutes les collectivités publiques,
6. les deux derniers comptes de résultats certifiés par le Président et s'il y a lieu les deux derniers bilans,
7. les procès-verbaux du Conseil d'administration et de l'Assemblée Générale précédents la demande,
8. un rapport d'activités pour chacune des deux années précédentes,
9. un projet d'activités sur l'année à venir,
10. une lettre de motivation exposant la demande de l'association, son action sur la Ville, et l'aide sollicitée par rapport au budget prévisionnel et au projet d'activités,
11. un relevé d'identité bancaire ou postal.

2.Renouvellement

Pour une association ayant déposé un dossier de demande de subvention l'année précédente, le dossier devra comprendre les pièces suivantes :

- 1, 2 et 3 : pièces à actualiser ou lettre signée du Président de l'association attestant que les documents transmis l'année précédente n'ont subi aucune évolution,
- 4 à 11 : pièces à actualiser.

Conformément à la Loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, les personnes concernées peuvent exercer un droit d'accés et de rectification des informations nominatives traitées informatiquement auprès de monsieur le Maire de Sèvres - Hôtel de Ville 54 Grande rue 92311 Sévres Cedex.

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